这里给你一个万能的范本。直接把你的内容添上我的空格处就可以了，很简单的。

我认为验收记录表单位（子单位）工程名称分部（子分部）工程名称验收部位施工单位项目经理分包单位分包项目经理施工执行标准名称及编号施工质量验收规范规定施工单位检查评定记录监理(建设)单位验收记录主控项目：（添加你项目的名称及事项）施工班组长项目专业质量检查员：年月日监理（建设）单位验收结论监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人）年月日（写上问题的原因），具体项目改改就行了。希望能对你起到作用。