金温扩能改造工程

衬砌模板检验批质量验收记录

04010401□□□□

单位工程名称小溪隧道

分部工程名称衬砌

分项工程名称模板验收部位 衬砌模板

施 工 单 位中铁隧道集团有限公司项目负责人施工质量验收标准名称及编号《高速铁路隧道工程施工质量验收标准》（TB10753-2010、J1149-2011）

施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定　施工单位检查评定记录监理单位

验收记录

主

控

项

目1模板台车、移动台架要求第8.2.1条模板台车、移动台架设计制造符合要求，钢结构及钢模具有足够的钢度、强度和稳定性。

2模板安装要求第8.2.2条模板及支（拱）架安装稳固牢靠，接缝严密不漏浆。模板与混凝土的接触面已清理干净并涂刷隔离剂。浇筑混凝土前，模板内的积水和杂物已清理干净。

3二次衬砌拆模时间及强度

要求第8.2.3条模板及支（拱）架拆除时，混凝土强度符合设计及规范要求。

1模

板

安

装

允

许

偏

差

（mm）边墙脚平面位置及高程±15

起拱线高程±10

拱顶高程+10

0

模板表面平整度5

相邻段表面高低差±10/////

2允

许

偏

差

（mm）预

留

孔

洞中心线位置10

尺 寸+10

0

预埋件中心线位置3/////

施工作业人员

质量责任登记

施工单位检查

评定结果

专职质量检查员 年 月 日

分项工程技术负责人 年 月 日

分项工程负责人 年 月 日

监理单位验收结论

监理工程师

年 月 日