因农改造成房屋受损,要求出工出料维修的报告怎么写

XX（部门名称）：现有XXX（你家房屋地址），因在XX（农改具体项目名称）过程中受到损伤，造成XX（具体损伤描述），特申请贵单位对此进行修复。 申请人：XX 年月日附件（列表）：维修项目 数量 材料费 人工费···